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Primero, cuéntenos un poco más acerca de usted.

Fecha de nacimiento (*Obligatorio)
Género (*Obligatorio)

Dirección de residencia permanente

no ingrese un apartado postal

Información de Medicare

Veamos si puede unirse a un plan ahora mismo.

Normalmente, solo se puede inscribir en un plan Medicare Advantage durante el período de inscripción anual que va del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Pero puede haber excepciones que le permitan inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período.

Lea los siguientes enunciados con atención y marque la casilla si se aplican a su caso. Si marca alguna de las siguientes casillas, certifica que, hasta donde sabe, es elegible para un período de inscripción. Si posteriormente se determina que esta información es incorrecta, es posible que se cancele su inscripción.

Fecha de mudanza (*Obligatorio)
Fecha de liberación (*Obligatorio)
Fecha de regreso (*Obligatorio)
Fecha de cambio de estatus (*Obligatorio)
Fecha de cambio (*Obligatorio)
Fecha de cambio (*Obligatorio)
Fecha de mudanza (*Obligatorio)
Fecha del abandono (*Obligatorio)
Fecha de cambio de cobertura (*Obligatorio)
Fecha de abandono (*Obligatorio)
Fecha de inicio del plan actual (*Obligatorio)
Fecha de finalización del SNP (*Obligatorio)

Si ninguno de estos enunciados aplican a usted o no está seguro, comuníquese con Devoted Health Plans al 1-800-990-0723 (TTY 711) para saber si es elegible para inscribirse. Nuestro horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. (del 1 de octubre al 31 de marzo, de 8 a. m. a 8 p.m., los siete días de la semana).

Responda las siguientes preguntas importantes

¿Tendrá otra cobertura de medicamentos recetados (de Asuntos de los Veteranos, TRICARE, etc.) además del plan de Devoted Health? (*Obligatorio)
¿Está inscrito en el programa de Medicaid de su estado? (*Obligatorio)

LLene esta sección para ayudarnos a servirle mejor.

Responder estas preguntas es su elección. No le pueden negar la cobertura por no responderlas.

Elija su idioma y formato

Si desea que le enviemos información en otro idioma que no sea inglés, seleccione una opción.

Si desea que le enviemos información en un formato accesible, seleccione una opción.

Comuníquese con Devoted Health Plans al 1-800-990-0723 (TTY 711) si necesita recibir información en un formato accesible diferente a los que se indican arriba.

¿Usted trabaja?
¿Su cónyuge trabaja?

¿Quién es su Proveedor de atención primaria?

es el médico principal al que consulta para recibir atención. Para comenzar a usar el nuevo plan sin inconvenientes, indique quién es su PCP. Si deja esta sección en blanco, elegiremos un PCP por usted.

Pago de las primas del plan

Puede pagar la prima mensual del plan (incluida cualquier multa por inscripción tardía que deba actualmente o pueda deber) por correo todos los meses. También puede optar por pagar la prima deduciéndola automáticamente de su beneficio del Seguro Social o de la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios (Railroad Retirement Board, RRB) todos los meses.

Si tiene que pagar un monto de ajuste mensual acorde al ingreso (Income Related Monthly Adjustment Amount, IRMAA) de la Parte D, deberá pagar ese monto adicional además de la prima del plan. Por lo general, este monto se deduce de su beneficio del Seguro Social, o bien puede recibir una factura de Medicare (o de la RRB). NO pague el IRMAA de la Parte D a Devoted Health.

¿Qué método de pago prefiere?

*Puede tardar al menos 2 meses en comenzar. La primera deducción suele incluir todas las primas adeudadas hasta el momento.

IMPORTANTE: Lea y firme a continuación

  • Para permanecer en Devoted Health debo mantener tanto el seguro hospitalario (Parte A) como el seguro médico (Parte B).
  • Al unirme a este plan Medicare Advantage, reconozco que Devoted Health revelará mi información a Medicare, donde podrán usarla para registrar mi inscripción, para hacer pagos y para otros fines permitidos por la ley federal que autoriza la recolección de dicha información (vea la Declaración de la Ley de Privacidad más abajo).By joining this Medicare Advantage Plan, I acknowledge that Devoted Health will share my information with Medicare, who may use it to track my enrollment, to make payments, and for other purposes allowed by Federal law that authorize the collection of this information (see Privacy Act Statement below).
  • Su respuesta a este formulario es voluntaria. Pero si no responde, puede verse afectada su inscripción en el plan.
  • La información que figura en este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Comprendo que, si proporciono información falsa de forma deliberada en este formulario, se cancelará mi inscripción en el plan.
  • Comprendo que, por lo general, los afiliados de Medicare no tienen cobertura de Medicare fuera del país, excepto una cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos.
  • Comprendo que, cuando comience mi cobertura de Devoted Health, debo obtener todos mis beneficios médicos y de medicamentos recetados a través de Devoted Health. Tendrán cobertura aquellos beneficios y servicios proporcionados por Devoted Health que figuran en mi documento de “Evidencia de cobertura” de Devoted Health (también denominado acuerdo con el suscriptor o contrato con el miembro). Ni Medicare ni Devoted Health pagarán por beneficios o servicios que no estén cubiertos.
  • Comprendo que mi firma (o la firma de la persona legalmente autorizada para actuar en mi nombre) en esta solicitud significa que he leído y comprendido su contenido. Si firma un representante autorizado (según lo indicado anteriormente), su firma certifica que:
    • esta persona tiene autorización en virtud de la ley estatal para completar esta inscripción; y
    • la documentación de esta autorización está disponible a petición de Medicare.
Cuéntenos quién es usted. (*Obligatorio)

Representantes autorizados

Llene la información a continuación. El miembro es la persona a la que usted está ayudando a inscribirse a este plan.

Dirección