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¿Quiénes pueden llenar este formulario?
Las personas que tienen Medicare y desean unirse a un Plan Medicare Advantage.
Para unirse a un plan, debe:
- Ser ciudadano de los Estados Unidos o residir legalmente en este país
- Vivir en el área de servicio del plan.
Importante: Para unirse a un plan Medicare Advantage, también debe tener estos dos seguros:
- Parte A de Medicare (seguro hospitalario)
- Parte B de Medicare (seguro médico)
Para inscribirse en un Plan de necesidades especiales de doble elegibilidad (Dual-Eligible Special Needs Plan, D-SNP), debe tener un nivel de Medicaid que califique además de Medicare. Para inscribirse en un Plan de necesidades especiales para afecciones crónicas (Chronic Condition Special Needs Plan, C-SNP), debe tener una afección crónica que califique.
¿Cuándo puedo llenar este formulario?
Usted puede unirse a un plan:
- Entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre de cada año (para que la cobertura comience el 1 de enero)
- Dentro de los 3 meses siguientes al inicio de la cobertura de Medicare por primera vez
- En ciertas situaciones en que tenga permitido inscribirse o cambiar de plan
Visite Medicare.gov para obtener más información sobre cuándo puede inscribirse en un plan.
¿Qué información necesito para llenar este formulario?
- Su número de Medicare (el número que aparece en su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare)
- Su dirección permanente y su número de teléfono
Nota: Se deben completar todos los puntos de la paso 1 (Personal). Los puntos de la paso 3 (Opciones) son opcionales: no pueden negarle la cobertura por no completarlos.
Para recordar
- Si desea unirse a un plan durante el Período de inscripción abierta de otoño (del 15 de octubre al 7 de diciembre), el plan deberá recibir el formulario completo, a más tardar, el 7 de diciembre.
- Si debe pagar una prima del plan, su plan le enviará una factura. Usted puede optar por suscribirse para que el pago de las primas se deduzca de su beneficio mensual del Seguro Social (o de la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios).
¿Qué debo hacer después?
Una vez que procesen la solicitud de inscripción, se comunicarán con usted.
¿A quién puedo llamar si necesito ayuda con este formulario?
Llame para hablar con un agente autorizado sobre sus opcioneso al 1-844-951-4422 (TTY 711). O bien, comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.
Personas en situación de calle:
Si desea unirse a un plan, pero no tiene una residencia permanente, podemos considerar un apartado postal, la dirección de un refugio o una clínica, o la dirección donde recibe su correspondencia (p. ej., cheques del Seguro Social) como su dirección de residencia permanente.