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Formularios para miembros


Si está buscando un formulario, podrá encontrarlo aquí. Si no lo encuentra, puede llamarnos al 1-800-DEVOTED (1-800-338-6833) TTY 711.

Formularios personales

Instrucciones anticipadas
Si alguna vez no puede tomar decisiones relacionadas con su atención médica, un testamento en vida o un sustituto de atención médica pueden ser de gran ayuda para usted y sus seres queridos

Saber más acerca de Instrucciones anticipadas

Designación de representante
¿Necesita que un amigo, familiar o alguien en quien confía lleve a cabo una apelación o reclamo? Necesitará designarlo (nombrarlo) como un representante.

Saber más acerca de Designar un representante

Consentimiento para divulgación de información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés)
Complete este formulario si está de acuerdo con que compartamos su información de salud con alguien en quien confía.

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Formulario de evaluación de riesgos para la salud (HRA)

Pedimos a todos los miembros nuevos que llenen este formulario. Es una breve encuesta sobre su salud que nos ayuda a adaptar mejor nuestros servicios a sus necesidades.

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Formulario de reembolso general
Utilizará este formulario para recibir reembolsos por cosas como compras de Wellness Bucks y servicios de atención médica cubiertos que usted pagó. (Para cualquier reembolso relacionado con medicamentos recetados de la Parte D, utilice el formulario de reembolso de medicamentos recetados a continuación).

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Revoque documentos personales
Utilice este formulario para revocar los documentos que tiene archivados con nosotros.

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Formularios del plan

Cancelación de inscripción
Medicare tiene reglas sobre cuándo puede dejar el plan — y qué ocurre cuando lo hace.

Saber más sobre Cancelación de inscripción

Inscripción
Únase a un plan Devoted Health HMO.

Autorización previa
Normalmente, su proveedor se encarga de las autorizaciones previas. Sin embargo, puede solicitar una usted mismo.

Ver Formulario de autorización previa 2022

Ver Formulario de autorización previa 2023

Formularios de medicamentos con receta

Formulario de reembolso de medicamentos con receta
Utilice nuestro formulario de reembolso de medicamentos con receta para recibir el reembolso de los medicamentos cubiertos que pagó.

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Determinación de cobertura para medicamentos con receta de Medicare
Use este formulario para pedir una determinación de cobertura acerca de un medicamento con receta.

Ver Formulario de determinación de cobertura 2022

Ver Formulario de determinación de cobertura 2023

Redeterminación del rechazo de medicamentos con receta de Medicare
Use este formulario para realizar una apelación de una determinación de cobertura acerca de un medicamento con receta.

Ver Formulario de redeterminación 2022

Ver Formulario de redeterminación 2023

Reconsideración del rechazo de medicamentos con receta de Medicare
Use este formulario para realizar una segunda apelación en una determinación de cobertura acerca de un medicamento con receta. Elija su estado para obtener el formulario correcto.

2022 Formulario de reconsideración

2023 Formulario de reconsideración