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Resumen de Beneficios (PDF)
Actualizado el 30 de agosto de 2023

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Calificación CMS del plan 2024

Cada año, Medicare evalúa los planes según un sistema de calificación de 5 estrellas.

Calificación CMS no aplicable

⭐⭐⭐⭐⭐

⭐⭐⭐⭐⭐

⭐⭐⭐⭐⭐

Prima mensual

$0

Debe seguir pagando su prima de la Parte B.

$0

Además, su prima de la Parte B se reduce hasta $150 al mes.

$0

Debe seguir pagando su prima de la Parte B.

$16.20

Debe seguir pagando su prima de la Parte B.

Si recibe "ayuda adicional" de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos con receta de Medicare, su prima mensual del plan puede reducirse a $0.

Retribución de la Parte B

Este monto se retribuye a su cheque del Seguro Social todos los meses.

Ninguno

Hasta $150 al mes

Ninguno

Ninguno

Desembolso máximo anual

Esto es lo máximo que pagará en un año por los servicios médicos cubiertos por Medicare. Su desembolso para costos de medicamentos de la Parte D no se tiene en cuenta para este monto.

Dentro de la red:

  • $5,500


Dentro y fuera de la red:

  • $8,950

$4,900

$3,400

$3,400

Visitas al proveedor de atención primaria (PCP)

Dentro de la red:

  • $0 de copago*


Fuera de la red:

  • $0 de copago

$0 de copago*

$0 de copago*

$0 de copago*

Visitas a especialistas

Dentro de la red:

  • $30 de copago*


Fuera de la red:

  • $30 de copago

$40 de copago*

Es posible que necesite un referido de su PCP para consultar a un especialista.

$10 de copago*

Es posible que necesite un referido de su PCP para consultar a un especialista.

$0 de copago*

Es posible que necesite un referido de su PCP para consultar a un especialista.

Hospitalizaciones

Dentro de la red:

  • Días 1 - 5
    Copago de $295 por día

    Día 6+
    Copago de $0 por día*


Fuera de la red:

  • Días 1 - 5
    Copago de $295 por día

    Día 6+
    Copago de $0 por día

Días 1 - 4
Copago de $450 por día

Día 5+
Copago de $0 por día*

Días 1 - 5
Copago de $125 por día

Día 6+
Copago de $0 por día*

Días 1 - 5
Copago de $125 por día

Día 6+
Copago de $0 por día*

Cirugía ambulatoria

Los centros quirúrgicos ambulatorios son diferentes de los hospitales y se centran solo en la cirugía ambulatoria.

Dentro de la red:

  • $150 de copago* en un centro quirúrgico ambulatorio
  • $270 de copago* en un hospital para pacientes ambulatorios


Fuera de la red:

  • $150 de copago en un centro quirúrgico ambulatorio
  • $270 de copago en un hospital para pacientes ambulatorios

  • $125 de copago* en un centro quirúrgico ambulatorio
  • $250 de copago* en un hospital para pacientes ambulatorios

  • $75 de copago* en un centro quirúrgico ambulatorio
  • $125 de copago* en un hospital para pacientes ambulatorios

  • $0 de copago* en un centro quirúrgico ambulatorio
  • $50 de copago* en un hospital para pacientes ambulatorios

Visita a la sala de emergencias

Si se le hospitaliza dentro de las 24 horas, no tendrá un copago por atención de emergencia.

copago de $120 por estadía

copago de $120 por estadía

copago de $135 por estadía

copago de $135 por estadía

Visita a un centro de atención de urgencia

Para tratar enfermedades, lesiones o afecciones que no sean de emergencia, pero que requieran atención médica inmediata.

$40 de copago

$45 de copago

$30 de copago

$0 de copago

Análisis de laboratorio

Si el laboratorio es parte de un sistema hospitalario, usted podría pagar el copago más alto. Llámenos para averiguarlo.

Dentro de la red:

    • $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente*
    • $25 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*
    *


Fuera de la red:

    • $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente
    • $25 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios

  • $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente*
  • $40 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*
*

  • $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente*
  • $30 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*
*

  • $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente*
  • $20 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*
*

Radiografías y ecografías

Si el proveedor es parte de un sistema hospitalario, usted podría pagar el copago más alto. Llámenos para averiguarlo.

Dentro de la red:

  • $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente*
  • $25 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*


Fuera de la red:

  • $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente
  • $25 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios

  • $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente*
  • $100 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*

  • $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente*
  • $75 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*

  • $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente*
  • $20 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*

Pruebas y procedimientos de diagnóstico

Si el proveedor es parte de un sistema hospitalario, usted podría pagar el copago más alto. Llámenos para averiguarlo.

Dentro de la red:

  • $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente*
  • $25 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*


Fuera de la red:

  • $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente
  • $25 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios

  • $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente*
  • $125 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*

  • $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente*
  • $75 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*

  • $0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente*
  • $20 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*

Deducible de farmacia (Parte D)

$150 para los niveles 3 a 5 solamente

Si recibe "ayuda adicional" de Medicare, su deducible será de $0.

El deducible no se aplica a las insulinas cubiertas de la Parte D ni a la mayoría de las vacunas de la Parte D para adultos.

$150 para los niveles 3 a 5 solamente

Si recibe "ayuda adicional" de Medicare, su deducible será de $0.

El deducible no se aplica a las insulinas cubiertas de la Parte D ni a la mayoría de las vacunas de la Parte D para adultos.

Este plan no tiene deducible.

Este plan no tiene deducible.

Suministro para 30 días a través de una farmacia minorista

Si recibe ayuda adicional de Medicare, sus costos pueden ser más bajos.

  • Nivel 1: $0 por receta
  • Nivel 2: $0 por receta
  • Nivel 3: $47 por receta
  • Nivel 4: $100 por receta
  • Nivel 5: 30% del total de los costos

  • Nivel 1: $0 por receta
  • Nivel 2: $5 por receta
  • Nivel 3: $47 por receta
  • Nivel 4: $100 por receta
  • Nivel 5: 30% del total de los costos

  • Nivel 1: $0 por receta
  • Nivel 2: $0 por receta
  • Nivel 3: $47 por receta
  • Nivel 4: $100 por receta
  • Nivel 5: 33% del total de los costos

  • Nivel 1: $0 por receta
  • Nivel 2: $0 por receta
  • Nivel 3: $45 por receta
  • Nivel 4: $95 por receta
  • Nivel 5: 33% del total de los costos

Suministro para 100 días a través de una farmacia de pedido por correo

Si recibe ayuda adicional de Medicare, sus costos pueden ser más bajos.

  • Nivel 1: $0 por receta
  • Nivel 2: $0 por receta
  • Nivel 3: $117.50 por receta
  • Nivel 4: $300 por receta
  • Nivel 5: No disponibles a través de pedido por correo

  • Nivel 1: $0 por receta
  • Nivel 2: $12.50 por receta
  • Nivel 3: $117.50 por receta
  • Nivel 4: $300 por receta
  • Nivel 5: No disponibles a través de pedido por correo

  • Nivel 1: $0 por receta
  • Nivel 2: $0 por receta
  • Nivel 3: $117.50 por receta
  • Nivel 4: $300 por receta
  • Nivel 5: No disponibles a través de pedido por correo

  • Nivel 1: $0 por receta
  • Nivel 2: $0 por receta
  • Nivel 3: $112.50 por receta
  • Nivel 4: $285 por receta
  • Nivel 5: No disponibles a través de pedido por correo

Medicamentos para la disfunción eréctil

El sildenafilo (Viagra) y el tadalfilo (Cialis) están cubiertos como medicamentos un máximo de 6 comprimidos al mes.

$0 por receta*

$5 por receta*

$0 por receta*

$0 por receta*

Servicios dentales

$2,000 en una tarjeta de débito precargada para servicios dentales o anteojos

$1,000 al año para todos los servicios dentales cubiertos

  • Atención preventiva gratis
  • $2,000 al año para atención dental completa

  • Atención preventiva gratis
  • $5,000 al año para atención dental completa

Tarjeta para alimentos y el hogar

Tarjeta precargada para la compra de comestibles y el pago de servicios públicos, hipoteca o alquiler

Sin cobertura

Sin cobertura

$50 por mes

La tarjeta para alimentos y el hogar está disponible solo para los miembros con afecciones de salud crónicas elegibles.

Sin cobertura

Crédito para artículos de venta libre

Para artículos como pasta dental, vitaminas, manguitos de tensiómetro y mucho más

$110 por trimestre (cada 3 meses)

Sin cobertura

$140 por trimestre (cada 3 meses)

$250 por trimestre (cada 3 meses)

Dispositivo de alerta médica

Llame para pedir ayuda de emergencia solo con presionar un botón.

Dispositivo gratis y monitoreo mensual gratis*

Dispositivo gratis y monitoreo mensual gratis*

Dispositivo gratis y monitoreo mensual gratis*

Dispositivo gratis y monitoreo mensual gratis*

Audífonos

El plan cubre 2 audífonos al año, además de baterías gratis.

  • $199 de copago por oído para audífonos Advanced*
  • $499 de copago por oído para audífonos Premium*

  • $399 de copago por oído para audífonos Advanced*
  • $699 de copago por oído para audífonos Premium*

  • $399 de copago por oído para audífonos Advanced*
  • $699 de copago por oído para audífonos Premium*

  • $199 de copago por oído para audífonos Advanced*
  • $499 de copago por oído para audífonos Premium*

Servicios de la vista

Dentro de la red:

  • $0 de copago para un examen de la vista anual de rutina*
  • Ajuste gratis de lentes de contacto

Fuera de la red:

  • $0 de copago para un examen de la vista anual de rutina

Utilice su asignación para servicios dentales y anteojos de $2,000 para obtener anteojos o lentes de contacto

  • $0 de copago para un examen de la vista anual de rutina*
  • $200 para anteojos o lentes de contacto
  • Ajuste gratis de lentes de contacto

  • $0 de copago para un examen de la vista anual de rutina*
  • $400 para anteojos o lentes de contacto
  • $100 para costos adicionales de anteojos
  • Ajuste gratis de lentes de contacto

  • $0 de copago para un examen de la vista anual de rutina*
  • $400 para anteojos o lentes de contacto
  • $100 para costos adicionales de anteojos
  • Ajuste gratis de lentes de contacto

Acondicionamiento físico

  • Membresía de SilverSneakers gratis*
  • $150 por año para gastar en monitores de acondicionamiento físico, equipos de gimnasia en casa y mucho más

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  • $150 por año para gastar en monitores de acondicionamiento físico, equipos de gimnasia en casa y mucho más

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  • $150 por año para gastar en monitores de acondicionamiento físico, equipos de gimnasia en casa y mucho más

*Cuando usa un proveedor o farmacia dentro de la red.


Próximos pasos

Ahora que sabe de qué se tratan los planes, usted puede:

Y si tiene alguna pregunta, llámenos al (1-800-990-0723) (TTY 711) También puede ver y comparar más opciones de planes en es.Medicare.gov.