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	Devoted GIVEBACK Greater Houston (HMO) Resumen de Beneficios (PDF) Actualizado el 30 de agosto de 2023	Devoted CORE Greater Houston (HMO) Resumen de Beneficios (PDF) Actualizado el 30 de agosto de 2023	Devoted PRIME Greater Houston (HMO) Resumen de Beneficios (PDF) Actualizado el 30 de agosto de 2023
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Prima mensual	$0 Además, su prima de la Parte B se reduce hasta $164.90 al mes.	$0 Debe seguir pagando su prima de la Parte B.	$15 Debe seguir pagando su prima de la Parte B. Si recibe "ayuda adicional" de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos con receta de Medicare, su prima mensual del plan puede reducirse a $0.
Retribución de la Parte B Este monto se retribuye a su cheque del Seguro Social todos los meses.	Hasta $164.90 al mes
Desembolso máximo anual Esto es lo máximo que pagará en un año por los servicios médicos cubiertos por Medicare. Su desembolso para costos de medicamentos de la Parte D no se tiene en cuenta para este monto.	$6,900	$3,400	$3,400
Visitas al proveedor de atención primaria (PCP)	$0 de copago*	$0 de copago*	$0 de copago*
Visitas a especialistas	$45 de copago* Es posible que necesite un referido de su PCP para consultar a un especialista.	$20 de copago* Es posible que necesite un referido de su PCP para consultar a un especialista.	$20 de copago* Es posible que necesite un referido de su PCP para consultar a un especialista.
Hospitalizaciones
Cirugía ambulatoria Los centros quirúrgicos ambulatorios son diferentes de los hospitales y se centran solo en la cirugía ambulatoria.	$175 de copago* en un centro quirúrgico ambulatorio $325 de copago* en un hospital para pacientes ambulatorios	$75 de copago* en un centro quirúrgico ambulatorio $150 de copago* en un hospital para pacientes ambulatorios	$75 de copago* en un centro quirúrgico ambulatorio $150 de copago* en un hospital para pacientes ambulatorios
Visita a la sala de emergencias Si se le hospitaliza dentro de las 24 horas, no tendrá un copago por atención de emergencia.	copago de $100 por estadía	copago de $135 por estadía	copago de $135 por estadía
Visita a un centro de atención de urgencia Para tratar enfermedades, lesiones o afecciones que no sean de emergencia, pero que requieran atención médica inmediata.	$40 de copago	$40 de copago	$40 de copago
Análisis de laboratorio Si el laboratorio es parte de un sistema hospitalario, usted podría pagar el copago más alto. Llámenos para averiguarlo.	**$0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente* $25 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*** *	**$0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente* $25 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*** *	**$0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente* $25 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*** *
Radiografías y ecografías Si el proveedor es parte de un sistema hospitalario, usted podría pagar el copago más alto. Llámenos para averiguarlo.	$0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente* $50 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*	$0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente* $50 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*	$0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente* $50 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*
Pruebas y procedimientos de diagnóstico Si el proveedor es parte de un sistema hospitalario, usted podría pagar el copago más alto. Llámenos para averiguarlo.	$0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente* $50 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*	$0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente* $50 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*	$0 de copago en un consultorio o una ubicación independiente* $50 de copago en un entorno hospitalario para pacientes ambulatorios*
Deducible de farmacia (Parte D)	$395 para los niveles 3 a 5 solamente Si recibe "ayuda adicional" de Medicare, su deducible será de $0. El deducible no se aplica a las insulinas cubiertas de la Parte D ni a la mayoría de las vacunas de la Parte D para adultos.	Este plan no tiene deducible.	Este plan no tiene deducible.
Suministro para 30 días a través de una farmacia minorista Si recibe ayuda adicional de Medicare, sus costos pueden ser más bajos.	Nivel 1: $0 por receta Nivel 2: $7 por receta Nivel 3: $47 por receta Nivel 4: $100 por receta Nivel 5: 27% del total de los costos	Nivel 1: $0 por receta Nivel 2: $0 por receta Nivel 3: $40 por receta Nivel 4: $80 por receta Nivel 5: 33% del total de los costos	Nivel 1: $0 por receta Nivel 2: $0 por receta Nivel 3: $40 por receta Nivel 4: $80 por receta Nivel 5: 33% del total de los costos
Suministro para 100 días a través de una farmacia de pedido por correo Si recibe ayuda adicional de Medicare, sus costos pueden ser más bajos.	Nivel 1: $0 por receta Nivel 2: $17.50 por receta Nivel 3: $117.50 por receta Nivel 4: $300 por receta Nivel 5: No disponibles a través de pedido por correo	Nivel 1: $0 por receta Nivel 2: $0 por receta Nivel 3: $100 por receta Nivel 4: $240 por receta Nivel 5: No disponibles a través de pedido por correo	Nivel 1: $0 por receta Nivel 2: $0 por receta Nivel 3: $100 por receta Nivel 4: $240 por receta Nivel 5: No disponibles a través de pedido por correo
Medicamentos para la disfunción eréctil El sildenafilo (Viagra) y el tadalfilo (Cialis) están cubiertos como medicamentos un máximo de 6 comprimidos al mes.	$7 por receta*	$0 por receta*	$0 por receta*
Servicios dentales	$1,000 al año para todos los servicios dentales cubiertos	Atención preventiva gratis $4,000 al año para atención dental completa	Atención preventiva gratis $5,000 al año para atención dental completa
Tarjeta precargada para la compra de comestibles y el pago de servicios públicos, hipoteca o alquiler			$50 por mes La tarjeta para alimentos y el hogar está disponible solo para los miembros con afecciones de salud crónicas elegibles.
Crédito para artículos de venta libre Para artículos como pasta dental, vitaminas, manguitos de tensiómetro y mucho más	$55 por trimestre (cada 3 meses)	$95 por trimestre (cada 3 meses)	$60 por trimestre (cada 3 meses)
Dispositivo de alerta médica Llame para pedir ayuda de emergencia solo con presionar un botón.	Dispositivo gratis y monitoreo mensual gratis*	Dispositivo gratis y monitoreo mensual gratis*	Dispositivo gratis y monitoreo mensual gratis*
Audífonos El plan cubre 2 audífonos al año, además de baterías gratis.	$399 de copago por oído para audífonos Advanced* $699 de copago por oído para audífonos Premium*	$399 de copago por oído para audífonos Advanced* $699 de copago por oído para audífonos Premium*	$199 de copago por oído para audífonos Advanced* $499 de copago por oído para audífonos Premium*
Servicios de la vista	$0 de copago para un examen de la vista anual de rutina* $200 para anteojos o lentes de contacto Ajuste gratis de lentes de contacto	$0 de copago para un examen de la vista anual de rutina* $300 para anteojos o lentes de contacto Ajuste gratis de lentes de contacto	$0 de copago para un examen de la vista anual de rutina* $400 para anteojos o lentes de contacto Ajuste gratis de lentes de contacto
Acondicionamiento físico	Membresía de SilverSneakers gratis* $150 por año para gastar en monitores de acondicionamiento físico, equipos de gimnasia en casa y mucho más	Membresía de SilverSneakers gratis* $150 por año para gastar en monitores de acondicionamiento físico, equipos de gimnasia en casa y mucho más	Membresía de SilverSneakers gratis* $300 por año para gastar en monitores de acondicionamiento físico, equipos de gimnasia en casa y mucho más

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