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¿Quiénes pueden llenar este formulario?

• Las personas que tienen Medicare y desean unirse a un Plan Medicare Advantage.
• Si un agente de ventas le está ayudando, no es necesario que utilice este formulario. Ellos le ayudan a finalizar su solicitud.

Para unirse a un plan, debe:

• ser ciudadano de los Estados Unidos o residir legalmente en este país
• vivir en el área de servicio del plan.

Importante: Para unirse a un Plan Medicare Advantage, también debe tener estos dos seguros:

• Parte A de Medicare (seguro hospitalario)
• Parte B de Medicare (seguro médico)

¿Cuándo puedo llenar este formulario?

Usted puede unirse a un plan:

• entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre de cada año (para que la cobertura comience el 1 de enero);
• dentro de los 3 meses siguientes al inicio de la cobertura de Medicare por primera vez;
• en ciertas situaciones en que tenga permitido inscribirse o cambiar de plan.

Para obtener más información acerca de cuándo puede inscribirse en un plan, visite Medicare.gov.

¿Qué información necesito para llenar este formulario?

• Su número de Medicare (el número que aparece en su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare)
• Su dirección permanente y su número de teléfono

Nota: Se deben completar todos los puntos de la paso 1 (Personal). Los puntos de la paso 3 (Opciones) son opcionales: no pueden negarle la cobertura por no completarlos.

¿Qué debo hacer después?

Una vez que procesen la solicitud de inscripción, se comunicarán con usted.

Para recordar

• Si desea unirse a un plan durante el período de inscripción abierta de otoño (del 15 de octubre al 7 de diciembre), el plan deberá recibir el formulario completo, a más tardar, el 7 de diciembre.
• El plan le enviará una factura por la prima del plan. Usted puede optar por suscribirse para que el pago de las primas se deduzca de su beneficio mensual del Seguro Social (o de la Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios).

¿A quién puedo llamar si necesito ayuda con este formulario?

Llame a Devoted Health Plans al 1-800-990-0723 (TTY 711). O bien, comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048.